Akciğer kanseri tanı ve tedavi planlarında neler değişti?

Hedefli ajanlar ve iyi bir tedavi planı, başarı için vazgeçilmezdir!
20. Ulusal Kanser Kongresi için Türkiye gelen Beth Kapsamlı Onkoloji Merkezi Öğretim Üyesi  Prof. Dr. Benjamin Levy ile akciğer kanseri tedavisindeki güncel gelişmelerle ilgili ONCOLife için kapsamlı bir söyleşi yapma imkânı bulduk. Kendi alanında saygın bir kariyere sahip olan Prof. Dr. Levy, sorularımızı yanıtlarken güncel verilerin klinik pratikteki yeri ile ilgili kendi kişisel deneyimlerini de özellikle aktardı.

Akciğer kanserinde hasta tanı aldığı andan itibaren nasıl bir tedavi planı izliyorsunuz? Kararınızı etkileyen yeni kriterler var mı? Sizce en iyi tedavi planı nasıl yapılmalı?

Prof. Dr. Levy: Akciğer kanserli hastalar için yaptığımız tedavi planları geçtiğimiz 5-10 yıl içinde hızla ve büyük ölçüde değişti. Bunun nedeni akciğer kanserinin büyümesine neden olan genlerin daha iyi anlaşılmasıdır. Hastanın ilk değerlendirmesi elbette biyopsi ile yapılıyor. Karar almamız için gerekli olan doku çok değerli ve önemli. Ne yazık ki çoğu hasta tümörün rezeke edilemediği ileri evrede geliyor.

Akciğer kanseri tedavisi: Ameliyat, kemoterapi ve radyoterapi

Bu hastalar için biyopsiye ek olarak elbette evreleme değerlendirmesi için BT (bilgisayarlı tomografi) veya PET-BT (Pozitron emisyon tomografisi) kullanıyoruz ama en önemli faktör dokudur. Son 5 yıldır yapmaya başladığımız bir diğer şey, akciğer kanserini farklı genlere göre alt gruplara ayırmak oldu. Bu tedavide çığır açan en önemli gelişmelerden birisidir.

Tanıda kullanıma giren yeni genetik testler var mı?

Prof. Dr. Levy: Son yıllarda literatürde yer bulan, akciğer kanserinde “actionable” (ilaç verilebilir, hedeflenebilir) olarak tanımladığımız iki mutasyon var. Bunlardan biri EGFR. Akciğer kanserlerinin %15-20’si EGFR pozitif. Bugün artık biliyoruz ki, EGFR pozitif bir hastaya erlotinib (Tarceva) veya gefitinib (Iressa) tedavisi verilirse, kemoterapiye göre daha iyi yanıt oranları, daha iyi progresyonsuz sağkalım süreleri ve daha iyi yaşam kalitesi sağlanabilir.

EGFR verileri ile uyumlu şekilde, yeni bir biomarker (biyo-belirteç) var ki, o da ALK. Akciğer kanserlerinin %5-7’si ALK pozitif. ALK pozitif hastalara krizotinib (XALKORI) tedavisi verildiğinde, geçmişte benzeri görülmemiş yanıt oranı ve progresyonsuz sağkalım süresi elde edilebiliyoruz.

Bunlar günümüzde kliniklerde rutin olarak test ettiğimiz iki mutasyon. Bunlar sayesinde sadece daha iyi sağkalım sonuçları elde etmekle kalmıyor, aynı zamanda hastaya daha iyi yaşam kalitesi sağlanmış oluyoruz. Ayrıca, vücudun geri kalanını etkilemeden tümörü hedeflemek mümkün olabiliyor. Bu ilaçların yan etkilerine bakıldığında, kemoterapiye nazaran minimum olduklarını söyleyebiliriz. Kısacası tüm akciğer kanseri hastalarımızda EGFR ve ALK’yı rutin olarak test ediyoruz ve tedaviyi bu sonuçlara göre planlıyoruz.

Planınızı yapıp tedaviye başladıktan sonraki süreç nasıl ilerliyor? Yeni bir test yapmaya veya tedavinizi değiştirmeye ne zaman karar veriyorsunuz?

Prof. Dr. Levy: Bu, esas olarak hastalarda mutasyon saptanıp saptanmamasına bağlıdır. Hastalar EGFR veya ALK pozitif saptanırsa, tümörlerini hedefleyen basit birer hap alıyor. Hastalar, tümörleri büyümeye başlayana kadar bu tedaviye devam ediyor. Genel olarak, kliniğimizde ben şöyle ilerliyorum: 2 ay tedaviden sonra görüntüleme tetkiklerini (BT) tekrarlıyorum, kanserin en azından başlangıçtaki boyutunda kalıp kalmadığına bakıyorum. Kanser en azından tedavi başlangıcındaki boyutunda kaldıysa veya küçüldüyse, aynı tedaviye devam ediyorum. Hastaların büyük bölümünde yanıt elde ediliyor. Bu hastalarda ilk kontrolde bir şey yapmıyor ve aynı tedaviye devam ediyorlar.

İmmünoterapi akciğer kanseri tedavisinde başarıyı çok arttırdı

Daha sonra ilaca yanıtın nasıl seyrettiğini değerlendirmek amacıyla, BT kontrolü için hastaları 3 ayda bir çağırıyorum. Bunun yanında ilaç toksisitelerini değerlendirmeleri için hastaları aylık olarak da kontrole çağırıyorum. Yani, ilacın yan etkilerini değerlendirmek için ayda bir ve ilacın etkililiğini değerlendirmek amacıyla BT için 3 ayda bir kontrole geliyorlar. Bu ilaçları kullanırken tümörleri büyümeye başlayan hastalarda ne yapılacağı halen tartışma konusu. Benim gibi bazı hekimler, hedefe yönelik bir tedavi verirken tümörde hafif bir büyüme olursa ilaca devam etmenin gerekli olduğuna inanıyor. Bunun temelindeki düşünce, vücutta hala bu ilaca duyarlı olan hücrelerin var olmasıdır.

Bu nedenle, örneğin ALK pozitif tümörü olan hastalara krizotinib veriyor ve onu takip ediyorum, 9-12 ay sonra tümörde hafif bir büyüme olabiliyor, bu durumda genellikle krizotinib tedavisine devam ediyorum, bazen yanına kemoterapi de ekliyorum. Bu, henüz netleşmemiş olan bir yaklaşım ve halen araştırılıyor. Bu hastaları da aynı şekilde toksisite değerlendirmesi için ayda bir kontrole çağırıyorum, ayrıca 3-6 ayda bir BT taraması yapıyorum. Hasta kemoterapi altındayken tümör büyürse tedaviyi değiştiriyorum.

Biz ABD’de kanda bakılan belirteçleri kullanmıyoruz. ABD dışında bazı ülkelerde bu belirteçler tedavi yanıtını değerlendirmek için kullanılabiliyor. Biz genellikle BT tetkiklerini ve radyoloji görüşünü esas alıyoruz.

BT mi yoksa biyomarkerlar mı daha duyarlı?

Prof. Dr. Levy: Belirteçlerin tedaviye nasıl rehberlik edebileceği konusunda yeterli data yok. Aslında ihtiyacımız olan, hastalarımızdan 3-6 ayda bir BT veya PET tetkiki istemektense, kan testleri yapmak. Fakat ABD’de kullandığımız tek kan test CEA. Japonya’da ve Avrupa’da başka testler de var fakat biz onları kullanmıyoruz ve bunların tedaviye nasıl rehberlik edebileceği konusunda çok fazla veri yok.

Daha da mı komplike hale getiriyor?

Prof. Dr. Levy: Evet, daha komplike hale getiriyor. Çünkü kanda yükselen bir marker varken BT tümörde büyüme olmadığını gösteriyorsa, BT’ye göre karar vermeyi tercih ederim. Bu nedenle rutin olarak kullanmıyorum. BT yerine basit bir kan testi ile tedavi yanıtının nasıl olabileceğini araştırmakta olan çok sayıda çalışma devam ediyor.

Tedavi planınızı değiştirip cerrahi gibi başka yöntemlere başvurduğunuz oluyor mu?

Prof. Dr. Levy: Hastalarımın %60-70’ini oluşturan ileri evre 4 hastalarda,  cerrahinin sağkalımı uzattığına dair bir veri yok. Bu nedenle, evre 4 hastalara genellikle cerrahi önermiyorum. Cerrahi önerdiğim tek durum, palyatif yaklaşımlar. Örneğin hastalık göğüs kafesinde fakat aynı zamanda adrenal bezde büyüme var ve şiddetli ağrıya yol açıyorsa, ağrıyı azaltmak için hasta ile cerrahinin rolünü konuşurum ve hastaya yaşam süresini uzatmak için değil ama ağrısını azaltmak için cerrahiyi öneririm.

Bunların yanı sıra, mutasyonları bulunan hastalarda bu konuda az miktarda veri bulunuyor. Şöyle ki, krizotinib kullanmakta olan ALK pozitif bir hastada göğüs kafesi dışında bir yerde hastalık gelişecek olursa, bu alanlara radyasyon verilebileceği veya cerrahi ile çıkarılabileceğine dair veriler bulunuyor fakat bu konu henüz net değil. Hasta ile bu konu üzerinde tartışıyoruz, avantaj ve dezavantajları hakkında konuşuyoruz, az miktarda veri olduğunu söylüyoruz. Fakat evre 4 hastalara cerrahiyi nadiren öneriyorum.

Hedefli tedaviler hakkındaki yeni çalışmalar ve veriler ne gösteriyor? Yaşam kalitesine ne tür etkileri var? 

Prof. Dr. Levy: Büyük bir fark var. ALK pozitif hastalarda krizotinib ile faz 1,2 ve 3 çalışmalar var. Bu çalışmalarda ALK pozitif hastalara bu ilacın verilmesi ile %60-70 yanıt oranları ve minimal toksisite gösterilmiştir. Faz 1 çalışmadaki Grade 3 ve 4 yan etkilere bakıldığında kemoterapiye nazaran çok daha az sıklıkta olduğu gözlenmiştir. Hastalarımın, krizotinibi, kemoterapiye göre çok daha iyi tolere ettiklerini söyleyebilirim ve bence bu çok önemli. Yaşam süresini uzatmak önemli fakat bunu toksisite pahasına yapıyorsanız, hasta buna değer diye düşünmeyebilir.

Hedefli tedavilerin güzelliği de burada, hastada “kollateral hasara” yol açmadan tümörü hedefleyebiliyoruz. Bu nedenle hedefli tedavilere çok inanıyorum ve bunu tutkuyla söylüyorum. Fakat henüz buzdağının tepesinden söz ettiğimizi düşünüyorum, bence mutasyonları saptamaya ve bunlara karşı ilaç geliştirmeye ve toksisiteyi azaltmaya henüz yeni başladık.

Sizin için hangisi daha önemli, yaşam kalitesi mi, sağkalım süresi mi- özellikle de farklar küçükken? Prof. Dr. Levy: Ne kadar fark olduğuna göre değişir.

Örneğin bir tedavide yaşam süresi ortalaması 13 ay, diğerinde 14 ay ise?

Prof. Dr. Levy: Bu, zor bir soru.  Bazı onkologlar bu konuda farklı düşünebilir, tıbbın sadece bir bilim olmadığı, bir sanat olduğu alan da tam burasıdır. Eğer toksisite pahasına sadece 1 aylık sağkalım faydasından söz ediyorsanız, ben hasta olsam buna değmez diye düşünebilirim, bazı hastalarım ise buna değeceğini düşünebilir. Bu gerçekten de bireysel bir karar. Ben, etnik kökenleri, dini inançları, yaşam beklentileri ve yaklaşımları birbirlerinden çok farklı hastalar görüyorum. Hastalarıma, toksisite pahasına 1 ay daha yaşamayı tercih edip etmeyeceklerini sorsam, çoğu hastam “evet” der, “beni hayatta tutabildiğiniz sürece, buna değer”.

Yani, onların seçmesine izin veriyorsunuz?

Prof. Dr. Levy: Elbette onların seçmesine izin veriyorum. Tıbbın güzelliği burada, bireyselleştiriyoruz. Onkoloji, ağır bir uzmanlık dalıdır. Onkolojinin en güzel yanı, bilimin güzelliğidir. Fakat yaşama dair zorlu durumlara verilen tepkileri görmek oldukça ilginç. Bu yüzdeni ben böyle yapıyorum, hastama dönüyorum ve bir onkolog olarak dürüst olmanın çok önemli olduğuna inanıyorum. Hastalarıma “Size ek bir tedavi verebilirim, bu tedavi hayatınızı sadece birkaç ay daha uzatabilir. Hasta olarak siz, bahsettiğim toksisiteleri bilerek, bu tedaviyi istiyor musunuz?” diyorum.

Bu, hastaya göre çok değişiyor. Hastanın “savunucusu” olmaya çalışıyorum ve bu onlara dönmek anlamına geliyor. Bazen bir hasta 6.,7., basamak tedavisini alıyor ve tedavi almaya devam etmek istiyorsa, duruyorum, bunu kabul etmiyorum, çünkü bundan sonra verilecek herhangi bir ek tedavinin ona ancak zarar vereceğini biliyorum. Hipokrat Yemini etmiş biri olarak, işimin bir parçası da zarar vermemek. Bu nedenle bir yandan dikkatli olmalı ve bir yandan hastalarımızın ne istediğine kulak vermeliyiz.

Peki kombinasyon tedavileri ve hedefli tedavilerin birlikteliği ile ilgili yeni çalışmalar var mı?

Prof. Dr. Levy: Bildiğim kadarıyla bu konuda çalışma yok. Zaten hedefli tedavinin güzelliği de burada. %60-70’lik yanıt oranlarına ulaşmak için iki ilaç vermenize gerek yok, sadece bir ilaç yeterli. Geleneksel kemoterapilere yanıt oranları sadece %30 civarında ve hedefli tedavi yaklaşımı ile -günde bir veya iki kez alınan haplarla- bunu ikiye katlıyoruz. Yeni tedavi paradigması, bu. Ağır kemoterapileri terk ediyoruz ve hedeflerle ilaçları eşleştiriyoruz. Sonuçta, bu genleri hedefleyen ilaçlarla kemoterapinin kombine edildiği çalışmalar yok ve umarım bu yöne gitmeyiz.

Biraz da idame tedavisi hakkında konuşabilir miyiz?

Prof. Dr. Levy: Mutasyon saptanmayan hastalarda, idame tedavi ile daha iyi sağkalım sonuçlarını kabul edilebilir toksisite ile elde etmek mümkündür. İdame tedavisinin işe yaraması için pek çok sebep var. Eski paradigma, hastaların 4 veya 6 siklus platin bazlı ikili kemoterapi almaları idi. Daha sonra tedavi durdurularak hastalar takip edilirdi. Türkiye’deki en iyi onkolog ve en iyi hastalar bile söz konusu olsa, hastaların sadece üçte ikisi, tümörleri yeniden büyüdüğünde bir tedavi alabilirler.

Akciğer kanseri tedavisinde yeni yöntemler ve kişiye özel tedavi

Bu onkoloğun hatası değildir. Tümör hızla büyümeye başlar ve hastaların genel durumlarını bozar ve hastalar ikinci basamak tedavi alamazlar. İdame tedavi konsepti, birinci basamakta aldığı tedaviden yarar gören hastaların tedavi altında kalmaları esasına dayanır. Ben idame tedaviye çok inanıyorum ve hastalarımın çoğuna öneriyorum. İdame tedavinin iki tipi var: switch (farklı ilaçla) idame ve continuation  (aynı ilaçla) idame.

Bu konuda da tartışmalar var, değil mi?

Prof. Dr. Levy: Evet. Her bir yaklaşım ile sağkalım faydası göstermiş iki çalışma var. Özellikle pemetreksed (Alimta) ile yapılmış çalışmalar var. Bu çalışmalarda 3-4 aylık genel sağkalım faydası gösterilmiş. Bu kulağa az gelebilir ama bir akciğer kanseri hastası olarak başlangıçtaki toplam yaşam beklentiniz sadece 10 ay ise, 3 aylık artış, belirgin bir artıştır. Bu nedenle hastalarımda tedaviye platin ve pemetreksed ile başlıyorum ve pemetreksed ile devam ediyorum.

Yeni yayınlanan PARAMOUNT Çalışması verilerine göre, bu yaklaşım ile sağkalım faydası elde edilmiştir. Pemetreksed tedavisinin iyi tarafı, kabul edilebilir düzeydeki toksisitesidir. Hastalarım toksisiteden çok fazla şikâyet etmiyor. Ve ben hastalarımı olabildiğince uzun süre idame tedavide tutmaya çalışıyorum, çünkü iyi bir onkolog olsam da tedaviye ara verdiğimde hastanın beni görmek için geri geleceğinden emin olamam. Bu da idame tedavinin işe yaradığını düşünmemin nedenlerinden biri. Bu sebeple de özellikle pemetreksed ile continuation  (aynı ilaçla) idame tedaviye inanıyorum.

Farklı uzmanlıklardan farklı tedaviler veya yöntemler için destek alıyor musunuz? Yeni belirteçler ve hedefli ajanlar bu yaklaşımın önemini nedir?

Prof. Dr. Levy:  Bu benim favori sorum, en iyiyi sona saklamışsınız. Hedefli tedavilere başladığımızda, hastaya multi-disipliner bakım veriyoruz. Göğüs hastalıkları uzmanı, patolog ve onkolog, hastayı birlikte tedavi ediyorlar. Çünkü göğüs hastalıkları uzmanı dokuyu temin etmediği ve patolog testi istemediği/uygulamadığı sürece ben bir tedavi kararı veremem. Bu yeni yaklaşımla birlikte, “actionable” (ilaç verilebilir, hedeflenebilir) mutasyonları saptamaya başladık ve bunları tedaviye başlamadan önce, tanı konduğu zaman saptamak kesinlikle çok önemli.

Bunun için onkolog, göğüs hastalıkları uzmanı ile konuşuyor olmalı. Kurumumuzda biz bunu haftada bir yapıyoruz, tümör konseyi için, haftada bir, bir araya geliyoruz ve verdiğimiz bakımı nasıl koordine edebileceğimizi tartışıyoruz. Bu sayede, göğüs hastalıkları uzmanı ince iğne ile girdiğinde, moleküler analiz için yeterli olacak şekilde, birden fazla doku parçası alıyor.

Kendi kurumumda bu konuda liderlik etmeye çalıştım. Bu konuları konuşuyor ve nasıl ilerlediğimizi değerlendiriyoruz. Bir yandan bu multi-disipline bakım için kurumumda şimdiye dek yapılanlar hakkında gururla konuşurken, şunu da söylemeliyim ki bizim kurumumuzda da çok tümör test edilmemiş. Bu nedenle, bu doku örneklerinin test edilebilmesi için uygun şartların bulunduğundan emin olabilmek amacıyla hatırlatmak gerekiyor, tüm hekimler arasında sürekli iletişim gerekiyor.

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör