Adli toksikoloji açısından kaza, zehirlenme, intihar ve cinayet analizi

Yeterli miktarda (toksik dozda) alındığında vücudun kimyasal ve fizyolojik düzenine etki ederek sonuçta ölüme yol açan maddelere toksin ya da zehir denir. Zehirli maddelerin insan sağlığına verdiği zarar tarihin çok önceki devirlerinden bu yana bilinmektedir. İlkel insan böyle maddeleri ok ucuna sürerek düşmanını veya tehlikeli bir hayvanı yok etmeyi keşfetmiştir. Tokson, ok ucuna sürülen, okla ilgili zehir anlamındadır. Logos ise, bilimi anlatır. Bu kelimelerden türeyen toksikoloji zehir bilimi demektir.

Zehirlenme: yeterli miktarda verildiğinde zehir gibi davranabilecek bir kimyasal maddenin dokularda yol açtığı hasarın klinik belirtileridir. Zehirlenmeler, olay kaynağı (orijin) açısından çoğu kez kaza, seyrek olarak intihar, nadiren cinayettir.

Kaza: Kaza şeklinde zehirlenme, düşünülmeden, bilinmeden, düşünülenin dışında, tedbirsiz ve dikkatsizce bir davranışın ardından ortaya çıkan zehirlenmedir. Pek çok ilaç, yüksek dozlarda zehirlenmelere yol açabilmekte, ilaca karşı aşırı reaksiyon oluşabilmekte, böylece zehirlenme tabloları ve ölümler ortaya çıkabilmektedir. Endüstri veya sanayide kullanılan maddeler ile oluşan mesleki zehirlenmeler görülebilir. Evde açıkta bırakılmış ilaçlar çocuklar için ve zehirli mantar türlerinin yenmesi ise tüm aile için büyük tehlike oluşturur. İlaçlanmış meyvelerin, sebzelerin yıkanmadan yenilmesiyle zehirlenme görülebilir. Ülkemizde zirai mücadele ilaçlarının gıdalarla karışmasına sık rastlanılmakta olup, bu tür maddelerin, gıda maddelerinin konulduğu ambalajlara (su şişesi vb) konularak evde bulundurulması sonucu meydana gelen zehirlenmeler azımsanmayacak orandadır. Günlük hayatta kullanılan temizlik ve dezenfeksiyon maddeleri, deterjanlar ile böcek öldürücüler kaza sonucu zehirlenmelerde rol alabilirler. Yılan, akrep, arı sokması sonucu oluşan zehirlenmeler de kazai zehirlenmeler içerisinde değerlendirilmektedir.

İntihar: Kişi, ölümün ağrısız olacağını düşünerek kolay temin edebileceği maddeleri tercih eder ki şehirlerde ilaçlar, kırsal kesimde ise zirai mücadele ilaçları daha kolay temin edilirler. İlaçlardan barbituratlar, trankilizanlar intihar amacıyla sık kullanılırken, afyon yutma, asit içme, havagazı, çamaşır suyu, karbonmonoksit (şofben), antifriz vb. madde ve yöntemler de kullanılabilmektedir.

Cinayet: Tadı, kokusu olmayan, gıda içinde farkına varılmayan toksik maddeler; kahve, içki, ve yemek içine katılarak çoğunlukla birden bire öldüğü veya bazen kaza ya da intihar süsü vermek amacıyla kullanılırlar. Arsenik zehirlenmeleri gastroenterit, striknin zehirlenmeleri tetanoz ile karıştırılabilir.

Adli tıpta kimlik ve yaş tespiti

Anamnez: Zehirlendiğinden kuşkulanılan kişi hayatta ise ve kooperasyon kurulabiliyorsa kendisinden; bilinci kapalıysa veya komadaysa yakınlarından, dikkatli ve ayrıntılı bir anamnez alınmalıdır. Kişi ölmüşse yine yakınlarından, tanıklardan ve soruşturma dosyasından, adli yetkililerden zehirlenmeye yol açan maddenin ne olduğu, hangi yolla ve ne miktarda almış olduğunun öğrenilmesine çalışılır. Zehirlenme nedeniyle öldüğünden kuşkulanılan bir kimsenin üzeri ve ölü olarak bulunduğu yer dikkatlice gözden geçirilmeli ve incelenmeli. Şüpheli maddeler özellikleri bozulmadan incelenmek üzere uygun ambalajlara konarak alınıp, savcılığa teslim edilmeli. Toksikolojik inceleme yapmak için gerekli vücut sıvıları, doku ve organlardan örnekler alınmalıdır.

Toksik etkiyi belirleyen faktörler:
Miktar (doz): her zehir için toksik etki miktarı belirlenmiş olmakla birlikte bu miktarlar kişiden kişiye değişir.
Alınma şekli: bazı maddeler ağızdan alındılarında etkin olmadıkları halde enjeksiyon yoluyla alındıklarında şiddetli etki yaparlar.
Yaş ve cinsiyet: çocukların ve yaşlıların dayanıklılıkları azdır. Kadınlar erkeklere oranla daha az dayanıklıdır.
Alışma (tolerans): bazı zehirlere alışmak mümkündür. Ağrı tedavisinde kullanılan analjeziklere olan tolerans tedavide sorun olabileceği gibi amfetaminler, barbituratlar, benzodiazepinler ve morfin-eroin-metadon grubundan toksik maddelere tolerans gelişirse klinik etki beklenenin çok altında kalırken kanda veya dokularda toksik veya öldürücü doza ulaşabilir.
İdiyosenkrazi: toleransın tam tersi bir durumdur. Bazı insanların toksik maddelere karşı özel bir hassasiyetleri olabilir. Maddenin çok küçük dozları ciltte kızarma, ürtiker, ishal, ateş gibi belirtilere sebep olabildiği gibi ölüme yol açabilir. Penisilin, aspirin, kokain, eroin bu etkiyi yapan maddelere örnek olarak verilebilir.
Hastalıklar: kalp, karaciğer, böbrek hastalığı olanlar toksik maddelere karşı daha hassastırlar.

Zehirlerin vücuda giriş yolları:
Oral: gaz halindeki zehirli maddeler dışında bulunan her madde ağız, mide, barsak mukozalarından venöz dolaşıma karışır. Karaciğer bu maddeleri tutmaya, zararsız hale getirmeye çalışır. Lokal etkiye vücut bulantı, kusma, diyare ile cevap verir. Bunlar organizmanın sulandırma, elimine etme, zararsız kılma çabasıdır.
Solunum: toksik maddeler karaciğerin anti-toksik süzgecine takılmaz. Bu nedenle pulmoner absorbsiyon çok tehlikelidir.
Cilt ve mukozalar: iyot, zirai mücadele ilaçları, böcek öldürücü ilaçlar bu şekilde alınabilir.
Parenteral: öldürücü doz oral dozun yaklaşık 1/3’ü kadardır. Etki çabuk, kesin olur. İntradermik, intramuskuler, intravenöz yapılabilir.

Mantar zehirlenmesi – Amanita phalloides: Dünyada en sık zehirlenme yapan mantar türüdür. RNA polimeraz enzimini inhibe eder. mRNA sentez edilemez. Gıdanın alımından 6 saat sonra ani GİS semptomları ortaya çıkar. Ayrıca fotofobi, sekresyon artışı gibi grip benzeri semptomlar da vardır. Ortalama 6 saat sürer. 12 saatte semptomlar geriler. 2-3 günlük nekahat dönemi vardır. 76 saat sonra oligüri, anüri, sarılık ortaya çıkar. Sessiz geçen döneme hain sükunet denir. Hepatorenal sendrom bulguları tabloya hakim. Karaciğer, böbrek yetmezliği, hepatik ensefalopati, karaciğer enzimlerinde yükselme (400-500 bin) görülür. Tedavide yüksek miktarda c vitamini ve penisilin’in fayda sağladığı söylense de ölüm oranı yüksektir.

Organik fosforlu insektisit zehirlenmesi: Genelde kırsal kesimde intihar amaçlı kullanılır. Kazaen de alınabilir. Asetil kolin esterazı irreversibl inhibe ederler. Parasempatomimetik etkiyi artırırlar. Tüm sekresyonlar artar, diare, tükrükte artış, ölenlerin ağzında yoğun tükrük görülür. Bradikardi, hipotansiyon vardır. Gözde miyozis vardır. Tedavide atropin verilebilir. Kusturma yapılabilir. Enzim reaktivatörü pralidoksim, obidoksim kullanılabilir. Ölü lekeleri koyu mor renkli, hatta siyaha yakın renkte, aralarında peteşiyal kanamalar vardır. Siyanoz, solunum dolaşım depresyonu vardır. Otopside midede sulandırılmış rakı ve sarımsak kokusuna benzer kötü koku vardır.

Aspirin zehirlenmesi: Zehirlenmeye yol açan doz kişiden kişiye büyük farklılık gösterir. Aspirine karşı aşırı duyarlık durumu varsa küçük bir dozun ilk alımında bile, ürtiker, anjionörotik ödem, hipotansiyon, glottis ödemi, kollaps görülebilir. Erişkinlerde 25-30 tablet, çocuklarda 5-10 tablet aspirin zehirlenme kliniği oluşturur. Belirtiler; kulak çınlaması, halsizlik, solukluk, hava açlığı, terleme, mide-barsak kanamaları, asit-baz dengesi bozuklukları şeklinde sıralanabilir. Başlangıçta semptomlar az olsa bile, alımdan 24 saat sonra kardiyak aritmilerle ani ölüm oluşabilir. Sindirim kanalında aspirin bulunduğu sürece emilim devam edeceğinden alımın üzerinden zaman geçmiş bile olsa mide yıkanmalıdır.

Parasetamol zehirlenmesi: 10-15 gr total doz öldürücü. Karaciğer yetmezliği (sentrizonal nekroz var) yapar. Yüksek dozda beyin sapına doğrudan toksik etki ile ani ölüme yol açabilir. Antidotu; N-asetilsistein.

Arsenik zehirlenmesi: Bir ağır metal olan arseniğin oluşturduğu tuzlar toksiktir. Etkilerini hücrelerin mitokondriyal enzimlerini bozarak gösterir. Bu etkiye damar endoteli hücreleri çok hassastır, geçirgenlik artışı ve kanamalar oluşur. Otopside midede kırmızı kadife görünümü saptanır. 200-300 mg kadar arsenik alımı akut arsenik zehirlenmesi oluşturmak için yeterlidir. Ağızda yanma hissini izleyen kısa bir şiddetli gastroenterit, kanlı-sulu ishal, bulantı, kusma görülür. Kronik arsenik zehirlenmesinde, iştahsızlık, hafif bulantı, saç dökülmesi, el ve ayak tabanlarında hiperkeratoz, tırnakların kırılganlaşması, kaşıntılar, ağrılı şişlikler görülebilir. Arsenik, alımı izleyen ilk saatlerden itibaren saç ve tırnakların keratin lamelleri arasında birikir. Arsenik zehirlenmesinden kuşkulanılan ölüm olgularında kökleri ile birlikte alınmış bir tutam saç ve birkaç tırnak incelenmeye gönderilmelidir.

Siyanür zehirlenmesi: Siyanür bileşikleri sanayide birçok alanda yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Hidrojen siyanür kimya sanayinde kullanılır.
Kaza: Siyanür zehirlenmesi HCN in buharının solunması ya da katı siyanür bileşiklerinin (siyanür tuzları) yutulması ile oluşur. HCN sıklıkla gemi ve binalarda rodentisit olarak kullanılır ve çok sayıda kazai ölüme yol açar.
İntihar: Siyanür zehirlenmelerinin en yaygın orijini intihardır. Özellikle bu maddeleri kullanan kimyager, doktor, fotoğrafçı ve altın madeni işçilerinin siyanür yutması sonucu intihar ettikleri görülmektedir.
Cinayet: Siyanür ile cinayet (yiyecekler içinde verilerek) olgularına çok nadir de olsa rastlanılabilir. Kitlesel katliamlar arasında Guyana da Rahip Jim Jones in 900 müridini ikna ederek siyanür ile intiharına yol açması olayı Jones villa faciası olarak bilinir.——–Etki mekanizmsı, hücre solunum zinciri enzimi olan sitokrom oksidazı inhibe ederek, oksijenin doku hücreleri tarafından alınmasını önlemek şeklindedir. Siyanür zehirlenmelerinde ölü lekeleri tuğla kırmızısı rengindedir. Oksijenin dokular tarafından alınamaması yüzünden kan pembe renktedir. Akciğerler kırmızı renktedir. İç organlardan karakteristik olarak acıbadem kokusu alınabilir.

Toksikolojik inceleme için gerekli dokular: Zehirlenmeye yol açan maddenin ne olduğu bilinmiyorsa kan ve idrar örnekleri alınarak incelenmek üzere gönderilir. Ağır metallerle (arsenik vb) zehirlenme kuşkusu varsa dışkı, safra, tırnak ve kökü ile birlikte alınacak bir miktar saç da incelenmeye gönderilir. Alınan örneklerin gönderilmesi sırasında tüp, poşet veya kavanozlar etiketlenmeli, ne içerdiği ve kime ait olduğu belirtilmeli, mümkünse savcının kendisine teslim edilmeli, bu sağlanamıyorsa teslim edilen resmi görevlinin kimliği kaydedilmeli ve imza karşılığı teslimat yapılmalıdır.
Kan: 10-20 ml düz kan, 10-15 ml içine EDTA veya sodyum sitrat konarak pıhtılaşması engellenmiş kan alınır. Eğer kanın alınması ile inceleme yapılacak yere varması arasında uzun süre geçecekse bakterilerin alkol oluşturmasını engellemek için sodyum florid eklenmiş kan gönderilir.
İdrar: Eğer var ise 25-30 m.idrar.
Mide: (içeriği ile birlikte), ortamda varsa kusmuk örneği.
Karaciğer: 200 g kadar.
Akciğer: Yapıştırıcı koklandığından şüphe ediliyorsa bir naylon torbaya konup ağzı sıkıca bağlanır.

Zehirlenme olgularında hekimin saptaması gerekenler: Zehirlenme nasıl olmuştur, nasıl haber alınmıştır, hangi yolla alınmıştır? Zehirlenme belirtileri nasıl başlamıştır, belirtilerin artması azalması, ortamda şüpheli besin, ilaç, içki olup olmadığı ve varsa örneklenmesi, emniyet ve savcılık makamlarına bildirim, ölüm halinde, otopsi ve postmortem incelemeler yapmak, rapor tanzimi yapılmalıdır.

Postmortem tanı: Ayrıntılı tıbbi anamnez alınmalı, şüpheli kimyasal maddenin açık ismi kaydedilmeli, varsa örneği alınmalıdır. Kimyasalın alındığı zaman biliniyorsa not edilmelidir. İlk belirtilerin başlama zamanı ve şekli not edilmelidir. Bir sağlık kurumuna başvurulmuş ise; ilk fizik muayene bulguları, ilk laboratuvar bulguları, uygulanan tedavi şeması (dozları ile birlikte), klinik gidiş ve terminal tablo not edilmelidir. Otopsisi sırasında mutlaka organ ve vücut sıvıları toksikolojik araştırmalar için alınmalı. Zehirlenme gibi gözüken klinik tablonun altında varolabilecek sistemik hastalıklar akıldan çıkarılmamalı, mutlaka histopatolojik inceleme için de uygun teknikle organ örnekleri alınmalıdır. Böyle bir olgunun otopsisinde hekim önerilen standart tekniklerin dışında gelişigüzel organ ve vücut sıvısı aldığında toksikolojik ve histopatolojik incelemelerin sağlıklı sonuç vermeyeceğini unutmamalıdır.

Enes Başak

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör