Türkiye’de Malpraktis ve tazminat uygulamasına alternatif bir öneri: HTS

Malpraktis sisteminin Türkiye’de çok abartılı olduğunu ve hakkaniyet ölçüleri ile bağdaşmadığını düşünüyoruz. Bu yasa ile ilgili ciddi sorunlar ortaya çıkmakta ve mevcut sistemle ilgili henüz bilimsel yayın ve veriler bulunmamaktadır. Herkes bu yasadan şikayet etmesine rağmen yeni, Türkiye şartlarında adaletli bir sistem önerisi de yoktur. Bu alanda Amerika’daki gibi 10-20 yıllık kötü tecrübeden sonra değil şimdiden gerekli tartışmaları yapmakta fayda var diye düşünüyoruz. Bu amaçla yeni bir “hasta tazminat sistemi” önerisini hekim, dernekler ve sağlık bakanlığı bürokrasisinin değerlendirmesine sunuyoruz.

Türkiye’deki Malpraktis ve tazminat uygulamalarına alternatif bir öneri: Hasta Tazminat Sistemi

Dr. Ayhan Olcay¹, Dr. Gamze Güler², Dr. Ekrem Güler²

1. Bayrampaşa Kolan Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, İstanbul
2. İstanbul Medipol Üniversitesi, Kardiyoloji Bölümü, İstanbul
İletişim bilgileri: Bayrampaşa Kolan Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü
Bayrampaşa, İstanbul. / E-mail: drayhanolcay@gmail.com

Dünyada başarı kazanmanın iki yolu vardır, kendi aklından faydalanmak
ve başkalarının akılsızlığından faydalanmak. ~ Voltaire ~

Giriş:

Hekimlerin ve hastaların farkına varmaya başladığı gibi Türkiye’de sağlık sistemine getirilen yüksek maddi tazminat ve hekime isnat edilebilen taksirle adam öldürmekten hapis cezasını içeren malpraktis yasası hastalara hekimlere ve sağlık sistemine zarar vermeye başlamıştır. Sistem bu şekilde devam ettiği takdirde hekimlerde mesleki ve piskolojik tükenme başlayacak, sağlık sistemi maliyetleri artacak, mortalite yükselecektir. Türkiye’dekine benzer tazminat sistemi uygulayan Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’de defansif tıbbın 2008 yılında toplam sağlık harcamalarının %2.4’üne denk gelen 55.6 milyar dolar olduğu tahmin edilmektedir^[1]. Bu alanda sık refere edilen bir başka raporda ise ABD’de malpraktis korkusu ile 210 milyar doların lüzumsuz tetkik ve bakıma harcandığı vurgulanmaktadır^[2]. Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) raporuna göre ABD endüstrileşmiş ülkelere göre sağlığa kişi başına iki kat harcama yapmakta fakat harcama ile orantılı sonuçlar elde edememektedir ^[3]. Daha önce yapılan çalışmalarda hekimlerin dava korkusu nedeniyle pratiklerini değiştirdikleri rapor edilmiştir ^[4,5].

Massachusetts’te acil hekimleri üzerinde yapılan bir çalışmada tomografilerin %30’u ve MR incelemelerinin %19’unun defansif amaçlarla yapıldığı bulunmuştur. Malpraktis korkusu ile uygulanan defansif tıbbın en sık şekli abartılı tanı testi isteme, lüzumsuz konsültasyon ve yüksek riskli hastalardan kaçınma şeklinde olmaktadır^[6]. Daha önce yapılan bir çalışmada hekimlerin malpraktis konusunda oluşan algı ve anksiyeteden çok etkilendiği ve dava edilme olasılıklarını abarttıkları saptanmıştır^[7]. Türkiye’de sigorta şirketlerinin ödeyemeyebileceği yüksek tazminat davalarının, taksirle adam öldürme ve hapis cezasının söz konusu olduğu hekimlik pratiğinin hekimler üzerindeki anksiyete ve defansif tıp pratiğine etkisi ile ilgili detaylı çalışmalar yoktur ama tahmin edilebilmektedir. Malpraktis sigortası hekimlere maddi olarak kısmen bir koruma sağlasa da mahkemeye gitme, sorgulanma, avukat tutma, zaman kayıpları, cepten yapılan harcamalar ve yıllar süren davaların stresi ve psikolojik etkilerine karşı koruma sağlıyamamaktadır.

2010 OECD istatistiklerine göre ABD’de yıllık kişi başı muayene sayısı yaklaşık 4 iken Türkiye’de kişi başı muayene 9 civarındadır. ABD’nin Florida ve Georgia eyaletlerinde pahalı, hastaya ve hekime ciddi zararlar veren mevcut malpraktis sistemini değiştirmek konusunda çalışmalar başlamış ve ABD başkanı tarafından da desteklenmektedir^[8-11]. OECD ülkelerinde 2011 yılında MR sayısı yıllık binde 46,6 iken Türkiye’de yaklaşık %50 daha yüksek ve yıllık binde 67.2’dir^[12]. Türkiye’de 2013 yılı maliye bakanlığı bütçe raporuna göre ilaç ve tedavi hizmetleri için yapılan haracamalar dramatik olarak yıllık 17.6 milyar TL’den 2005-2012 yılları arasında 47.7 milyar TL’ye çıkmıştır⁽¹⁶⁾. Daha önce tıpta uzmanlık sınavı ile ilgili yapılan bir çalışmada en yüksek riskli grup olarak adlandırılan 4. gruptaki uzmanlık dallarının taban puanlarının, incelenen son 5 yılda anlamlı derecede düştüğü görülmüş gerekli görülen önlemlerin araştırılıp bir an önce bu önlemlerin alınmaması durumunda, yüksek riskli branşların tercih önceliğinin giderek gerileyeceği, ciddi emek ve bilgi birikimi gerektiren, hayati öneme sahip bu uzmanlık dallarının arzu edilmeyen uzmanlık dalları konumuna geleceği öngörülmüştür⁽¹⁵⁾.

Konu ile ilgili ülkemizdeki yayınlar henüz kısıtlı ama bazı bulgular suçlayıcı-cezalandırıcı malpraktis modeli ve tazminat sisteminin en yoğun uygulandığı ABD’nin uzun yıllar süren tecrübesinin kötü sonuçlarının Türkiye’de de aynı şekilde ilerliyeceğini desteklemektedir. Türkiye olarak aynı süreçleri 10-20 yıl yaşayıp sonrasında Amerika’daki gibi kötü sonuçları gösteren aynı yayınları yapmak, aynı tartışmalara girmek büyük bir işgücü, maliyet ve hastalara zarara neden olacaktır. Suçlayıcı-cezalandırıcı model ile arttırılan ceza uygulamaları yerine tazminat baskısından kurtulmuş hatayı azaltmaya odaklanmış bir yapılanmanın tartışılması ve defansif tıp uygulamalarının ele alındığı yeni çalışmaların yapılması gerekiyor ve bu makalede Türkiye sağlık sisteminin bütün bu süreçleri yaşamaması için yeni bir Hasta Tazminat Sistemi (HTS) öneriyoruz.

Defansif tıp, malpraktis ve komplikasyon nedir?

Defansif tıp hekimlerin kararlarını verirken hukuki, tazminat ve hapis cezası baskısı altında oldukları için tıbbi faydası tartışmalı olan test, girişim ve konsültasyonları, kendini pahalı ve anlamsız malpraktis davalarından korumak için istemesidir. Dünya tabipler birliğinin 44. Genel Kurulu’nda kabul edilen bildirgesine göre; malpraktis “hekimin tedavi sırasında standart uygulamayı yapmaması, beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermememesi ile oluşan zarar” şeklinde tanımlanmış; tıbbi bakım ve tedavi sırasında görülen ve hekimin hatası olmayan durumlardan (komplikasyon) ayırt edilmesi gerektiği vurgulanmıştır. Bütün hekimlik uygulamaları hastalar yönünden belirli bir risk oluşturmaktadır. Bu riskler, hekimlik uygulamalarının doğasından kaynaklanmakta, büyük kısmı hekim tarafından gerekli dikkat ve özen gösterilmiş olsa bile kaçınılmaz nitelik taşımaktadır. Buradaki riskler izin verilen risk çerçevesinde kaldığı müddetçe bunun adı komplikasyon (istenmeyen durum) olmaktadır^[13].

Komplikasyon olduğu hallerde tıbbi uygulama hatasından ve hekimin kusurundan ve dolayısıyla hekimin ve idarenin sorumluluğundan söz edilemez. Bu nedenle tıbbi müdahalelerde izin verilen risk ile tıbbi malpraktis ayrımı hassasiyetle yapılmalıdır. “Yapılan tıbbi müdahale, klasik tıp bilgilerinde, uluslar arası literatürde komplikasyon olarak adlandırılıyorsa ve bu müdahale tıbbın kabul ettiği normal risk ve sapmalar çerçevesinde yapılmışsa, istenmeyen sonuçlar meydana gelse bile, hekime sorumluluk yüklenemeyecektir^[14]. Bu noktada önemli hale gelen diğer konu ve defansif tıbbın artışındaki önemli nedenlerden biri, hekimlerin günlük uygulama pratiklerinde malpraktis ve komplikasyon arasındaki farkı-ayrımı iyi bilmiyor olmalarıdır. Bu amaçla, tıp fakültesi öğrencilerinin bu konuda eğitilmesi ve meslek odaları aracılığı ile meslek-içi eğitimlerin verilmesi uygun olacaktır.

Türkiye için yeni “hasta tazminat sistemi” ve “hasta tazminat kurulu” önerisi:
Hasta tazminat sistemi sağlık bakanlığı ve tabip odası tarafından oluşturulan idari bir resmi kurumdur. Hasta kendisi veya avukatı aracılığı ile hasta tazminat sistemine başvurup kendisinin zararının araştırılmasını isteyebilir. Hasta tazminat kurulu şu üyelerden oluşacaktır ( doktorlar, hemşireler, hastane yöneticileri, diğer sağlık profesyonelleri). Hastanın tüm kayıtları rotasyon sistemi ile işleyen tıbbi uzmanlar tarafından incelenir ve hasta kaçınılabilecek bir zarara uğradı ise zararının tazmin edilmesi için hasta tazminat sistemine yönlendirilir. Tazminat kazanıldığında 6-9 ay içerisinde ödenir. Tazminata hak kazanmak için uzman ekip aşağıdaki kriterleri kullanır:

“Tıbbi hata” tıbbi tedaviye veya atlanan tanıya bağlı bağlı kişisel zarar veya haksız ölüm demektir ve aşağıdaki tüm kriterleri sağlamalıdır:
1. Sağlık hizmet sağlayıcısı başvuran üzerinde tıbbi tedavi uygulamıştır
2. Başvuran kişi tıbbi hasar ve sakatlığa maruz kalmıştır
3. Uygulanan tedavi tıbbi zararın en olası sebebidir.
4. Tıbbi tedavi sırasındaki uygulamalarda:
a. Kabul edilmiş bir tıbbi tedavi hizmeti uygulanmamıştır
b. Kabul edilmiş bir tedavi yöntemi kullanılmış fakat standartların altında uygulanmıştır.

Mağdur olan hasta başvuru için avukata ihtiyaç duymayacak fakat isterse süreçte avukatından yardım alabilecektir. Bu amaç için ayrılan maddi fon sigorta şirketlerine ödenenden daha az olacak ve doktorlar tarafından fona ödenen miktar sabit kalacaktır. Dava sayısı ne olur ise olsun hekimlerin fona ödeyecekleri miktar sabit kalacaktır. Hasta tazminat fonu kamusal idari bir kurum olacaktır. Ülkemizde artmaya başlayan tazminat sayı ve miktarları ile birlikte ödenen sigorta primleri de artmaya başlayacak ve durum içinden çıkılmaz hale gelerek sistemi kilitleyebilecektir. Önerilen yeni sistemde hekimler fonun işlemesi için standart bir meblağ ödeyerek idameyi sağlayacaktır.

Yeni hasta tazminat sisteminde savunulacak bir dava yoktur. Doktor mahkemeye gitmemekte sadece hastanın tıbbi kayıtlarını kurula sağlamaktadır. Hekim isterse diğer prosedür detayları ile ilgili detayları atlayabilir veya uygulanan bakım ve tedavi ile ilgili açıklamalarda bulunabilir. Doktor hastaya destek olmak isterse hasta ile birlikte sürece hastanın yanında katılabilir. Hekim bu süreçte mahkemede ifade vermeyecek, çapraz incelemeye maruz kalmayacak, davalar ve mahkemeler, avukatlarla uğraşmak için işini bırakıp zaman kaybetmeyecektir. Önerilen sistemde hekim malpraktis nedeniyle kişisel tazminata maruz bırakılamayacaktır. Yeni sistemde hekim hasta tazmin sistemi dışında tazminata maruz bırakılamaz.

HTS akış şeması:

1.Hasta danışmanı; Hasta problemi için HTS’ye başvurduğunda sistem hemen bir hasta danışmanı atar ve danışman süreç boyunca hastanın soru ve endişelerini yanıtlar. Sonuç olarak hasta kendi tarafından ulaşabileceği bir danışman ile avukata ihtiyaç duymaksızın süreci sürdürür.

2. Tıbbi ön inceleme bölümü; Hasta şikayeti tıbbi inceleme birimi tarafından incelenip gerekli evraklar toplanır bağımsız tıbbi kurula sunulur.

3. Bağımsız rotasyonel tıbbi inceleme-karar kurulu; Tıbbi inceleme bölümü şikayeti inceleyip gerekli belgeleri topladıktan sonra şikayeti belli aralıklar ile değişen, konusunda uzman bağımsız multidisipliner tıbbi personelden oluşan kurula iletir. Her kurul doktorlar, hemşireler, hastane yöneticileri ve ilgili tıbbi personelden oluşur ve her vakada tarafsız, adaletli karar verir.

4. Tazminat departmanı; Tazminat departmanı ekonomik ve manevi hasarlar için bir metodoloji ve formül belirler. Hasta tazminat için hak kazanırsa bu bölüm hazırlanan skalaya göre ödeme yapar.

5. Kalite geliştirme departmanı; HTS’ye gelen tüm başvurular gizlilik esasına dayanarak kalite geliştirme bölümüne gönderilir. Bölümün görevi tüm şikayetlerdeki aksaklıkları ve gerekli sistem düzeltmelerini saptamaktır. Bölüm, şikayetlerin ana sebebini ve arkasındaki motivasyonları belirler ve sağlık camiasına klinik pratiği iyileştirme önerileri ve kılavuzlar hazırlayıp hastaya zararların önlenmesini sağlar.

Yeni sistemin hastaya yararları:

Hasta, avukatı olmadan da HTS’ye danışmanı aracılığı ile başvurabilir. Her hastanın durumu incelenir bu nedenle daha fazla hasta adil bir şekilde sistemden yararlanabilir. Ödeme yıllar süren süreç yerine 6-9 ay içerisinde yapılabilir. Yapılan ödeme rasyonel, mantıklı ve öngörülebilirdir, sistemi kilitlemeyecek ülke şartları ile uyumlu ödemeler her iki taraf içinde daha adildir. Hekimler yeni sistemde tıbbi hata hakkında açıkça konuşabilir ve hasta güvenliğini daha fazla arttırıcı tedbirlerin alınmasına, koruyucu protokollerin geliştirilmesine katkıda bulunurlar. Amerika’da malpraktis davalarında kazanılan tazminatların ancak %17.5’ini hasta alabilmekte diğer para avukat masraflarına gitmektedir. Hastalar hayat kurtarıcı yeni tedavilere hekimlerde malpraktis korkusu olmadan daha erken ulaşabilirler.

Yeni sistemin sağlık sistemine yararı:

Yeni sistemde hekimler defansif tıp yaparak lüzumsuz tetkik istemeyecek, ciddi hastalardan kaçınmayacaklardır. Mevcut sistemde her hasta potansiyel davacı olarak görülmekte ve binlerce yıllık hekim hasta ilişkisi bozularak arada büyük bir duvar oluşmakta hasta hekim ilişkisi potansiyel davacı-davalı ilişkisine dönüşmektedir . Mevcut sistemde bir hekim belli bir tanı testi veya yöntemini istemez ve hasta bu nedenle zarar görür ise hekim yıllarca mahkemelerde dolaşmakta, maddi kayıplara ve mesleki tükenmişliğe maruz kalmaktadır. Şu anda ülkemizde uygulanan sistemde hekim mahkemelerde dolaşacağıma maksimum oranda tetkik isteyip güvende olayım dürtüsüyle hareket etmekte buda zaman kaybı, maddi kayıp ve testlerin olası hastaya yan etkilerini getirmektedir.

Mahkemede bir gün geçireceğime hastanın alacağı radyasyon beni ilgilendirmez deyip abartılı tomografi, anjiyografi ve sintigrafi isteyen hekimler vardır. Önerilen sistemde hekim inisiyatif kullanıp akılcı tetkik isteyecektir. Küçük bir kafa travması ile acile gelen bir çocuk veya yetişkin değerlendirilecek kanama beyin hasarı riski veya bulguları yok ise lüzumsuz kranyal tomografi ve radyasyon riskine maruz kalmayacaktır. Günümüzde uygulanan malpraktis kaynaklı defansif tıp pratiğinde ise hastadan genel iyi hekimlik pratiğinde önerilen sağduyulu davranışın tersine rutin kranyal tomografi istenmekte, hasta radyasyona ve ileride bunun sebep olacağı kanser riskine maruz bırakılmaktadır. Yeni sistem defansif tıbbı ortadan kaldırıp daha insancıl, düşük maliyetli ve iletişimi düzgün bir sağlık ortamı yaratacaktır.

Yeni sisteme karşı direnç noktaları:

Mevcut hastalıklı sistemden yarar sağlayan taraflar tüm maddi ve medya gücü ile önerilen değişime karşı geleceklerdir. Bunlar arasında avukatlık baroları, özel hastaneler, ilaç şirketleri, görüntüleme cihazı satan şirketler, sigorta şirketleri gelmektedir. Önerilen yeni sistemin anayasaya ve yasalara uygunluğu bu makalenin sınırlarını aşmaktadır fakat danışılan hukukçular yasal olarak uygulanabileceğini öngörmektedir.

Referanslar:

1. Mello MM, Chandra A, Gawande AA, Studdert DM. National costs of the medical liability system. Health Aff (Millwood). 2010 Sep;29(9):1569-77. doi: 10.1377/hlthaff.2009.0807.
2. PriceWaterhouseCoopers. The price of excess: identifying waste in healthcare spending. 2010 -excess.jhtml)
3. OECD per capita for U.S. is $6,401, compared with OECD average without US at $2,959
4. Bishop TF, Federman AD, Keyhani S. Physicians’ views on defensive medicine: a national survey. . Arch Intern Med. 2010 Jun 28;170(12):1081-3. doi: 10.1001/archinternmed.2010.155.
5. Studdert DM, Mello MM, Sage WM, et al. Defensive medicine among high-risk specialist physicians in a volatile malpractice environment. JAMA 2005;293: 2609-17.
6. Massachusetts Medical Society. Investigation of defensive medicine in Massachusetts. November 2008 https://www.massmed.org/defensive-medicine/)/.
7. A.G. Lawthers et al., “Physicians’ Perceptions of the Risk of Being Sued,” Journal of Health Politics, Policy and Law 17, no. 3 (1992): 463–482.
8. New poll: Georgians believe medical malpractice costs increase healthcare costs. McLaughlin & Associates. September 18, 2013. Accessed January 26, 2015.
9. 2013-2014 regular session—SB 141 “Patient Injury Act”; create an alternative to malpractice litigation. Georgia General Assembly legislation. February 11, 2013. https://www.legis.ga.gov/legislation/38570 Accsd Jan.25, 2015.
10. Beach B, Albers J, Gooch S, Hill H, Williams T. 2015-2016 Regular Session—SB 86 “Patient Compensation Act”; establish. Georgia General Assembly. February 4, 2015. https://www.legis.ga.gov/legislation/43366 Accesd Feb.7, 2015.
11. The Patients’ Compensation System: a medical liability system that works for patients and our economy. Patients for Fair Compensation. Accessed January 15, 2015.
12.
13. Çolak, A. Komplikasyon Mu? Malpraktis Mi? Malpraktis Davalarının Asli Unsurları, Hekim Forumu Dergisi, Nisan- Mayıs 32-33, 2003.
14. Çolak, A. Nöroşirujide Malpraktis, Türk Nöroşiruji Dergisi 12: 94- 98, 2002, s. 50
15. Hüseyin Kasap , Taner Akar , Birol Demirel , Ahmet Zahit Dursun , Serhat Sarı , Alper Özkök , Önder Aydemir. The Change of Preference Prioritıies on Examinatıon for Specialty in Medicine by Years of High Risky Medical Branches in Medical Malpractice. A d l i T ı p B ü l t e n i , 2 0 1 5 ; 2 0 ( 1 ) : 3 4 – 3 7 .

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör