Çocuklarda tüberkülozunun tanısı ve tedavisi

Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) 2009 raporuna göre; 9.27 milyon yeni tüberküloz vakası, 139/100.000 tüberküloz insidansı (2004’de 142/100.000) bulunmaktadır. Dünyada çocuk tüberkülozu yaygınlığı ise hiçte azımsanacak durumda değil. Veremin az görüldüğü gelişmiş ülkelerde tüm vakaların %5’ni oluşturmakta. Tüberkülozun sık görüldüğü gelişmekte olan ülkelerde tüm vakaların %25’ne dek ulaşan yüksek oranlarda görülmektedir. Güney Afrika’da 13 yaş altı çocuklarda insidans 407/100.000’dir. Dünyada çocuk ölüm nedenleri arasındaki en sık 10 nedenden biridir. Her gün 500 çocuk tüberküloz nedeni ile ölmektedir.

Türkiye’de çocuklarda tüberküloz:

0-14 yaş grubundaki oran; %10.2. Çocuk ölüm nedenleri arasında 8. sırada.

Verem nedir, neden olur? Tüberküloz belirtileri, tedavisi ve aşısı

Çocukluk çağı tüberkülozunun erişkin tüberkülozundan farklılıkları:

Sıklıkla çocuklarda primer akciğer tüberkülozu görülür. Basil sayısı azdır. Diğer organlara yayılması daha sıktır. Yaş küçüldükçe hastalık riski artar. Hemotojen yayılım sıktır. Ekstrapulmoner tüberküloz görülme oranı yüksektir (4 yaş altında %25). Sekonder ilaç direnci düşüktür. İlaç komplikasyonları nadirdir. Mortalitesi yüksektir. Klinik belirtileri özgün değildir. Komplikasyonları sıktır. Erişkinlerden kazanılmıştır.

Çocuklarda tüberkülozun klasik evreleri:

Tanıda kullanılan yöntemler:

Öykü, Klinik bulgular, tüberkülin deri testi, radyolojik bulgular, mikrobiyolojik yöntemler, doku tanısı, diğer yöntemler.

Tüberkülozlu erişkin ile temas öyküsü

Kaynak büyük çoğunlukla tüberkülozlu erişkin hastalardır. Kaynak hasta ile yakın, uzun süreli temasda enfeksiyon riski artar. Çocuklar için aynı evdeki tüberkülozlu bir erişkinden enfekte olma riski ortalama %30’dur. Kaynak kişi tedavi altında ise risk önemli oranda azalır. 2 haftalık tedavi ile bu risk %99 azalır. Kaynak hastanın kaviteli akciğer tüberkülozu olması veya larinks tüberkülozu olması bulaştırıcılık riskini artırır. Kaynak hastanın bakteriyolojik durumu bulaştırıcılığı belirler. Balgam yaymasında basil bulunan hastaların ev temaslılarında %65 oranda enfeksiyon gelişirken, yayma ve kültür negatif olan hastaların temaslılarında %17 oranında enfeksiyon gelişir.

Çocukta tüberküloz gelişiminde risk faktörleri

Enfekte olan çocukta tüberküloz hastalığı oluşma olasılığı yaşla ilgilidir. Bir yaş altındaki çocuklarda bu risk %43, 1-5 yaş arasında %24, adolesanda %15, erişkinde %10’un altındadır. Kötü beslenme koşulları ve malnutrisyon hastalık riskini artırır. İmmüniteyi baskılayan hastalığı olanlar (hodgkin lenfoma, HIV pozitif hastalar, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği), malnutrisyonlu hastalar risk taşırlar.

Klinik bulgular

Tüberküloz subakut, kronik bir enfeksiyondur. Genellikle gürültülü bir klinik tabloya neden olmaz. Hastaların klinik ve radyolojik olarak daha önce verilen tbc’ye özgün olmayan antibiyotik tedavilerinden yarar görmemesi hastalığı düşündürebilir. Çocuklarda hematojen yayılım sık olduğundan akciğer tüberkülozuna ek diğer organ tutulumları sıktır.

Tüberkülozlu çocuklar şu bulgular ile gelebilir

• Ateş (genellikle subfebril düzeyde),
• 2 haftadan uzun süren öksürük,
• stridor, akciğerlerde ral ve ronküslar,
• hepatosplenomegali,
• eklem ve kemiklerde hassasiyet, hareket kısıtlılığı,
• koroidal tüberküllerin saptanması,
• menenjit, flikteniel konjunktivit,
• deri bulguları (eritema nodozum, lupus vulgaris, kutanöz tüberkülidler)

Klinik bulguların tanıdaki yeri

G.Afrika’da 13 yaş altında 2 haftadan uzun süren öksürüğü olan ve bunu açıklayacak başka hastalığı olmayan 151 çocuk çalışmaya alınmış. 16’sı (%10.5) tbc tanısı almış. Devamlı, geçmeyen öksürüğü olanlarda; duyarlılık %93.8 özgüllük %98.5. Son zamanlarda devamlı halsizliği olanlarda; duyarlılık %81.3, özgüllük %99.3. Son zamanlarda devamlı ateş ve göğüs ağrısı olanlarda; duyarlılık %25. Semptomlar iyi tanımlanırsa tanıda yardımcıdır.

Tüberkülin deri testi (TDT)

Tüberküloz basilinin ısı ile öldürülüp filtre edildikten sonra saflaştırılmış protein türevi (PPD) kullanılmaktadır. 5 TÜ sıklıkla kullanılı. Primer enfeksiyonun başlamasından 3-4 hafta sonra pozitif bulunur, bu süre 3 aya dek uzayabilir. Mantoux test 5 Todd ünitesi PPD’nin 0.1 ml ön kolun arka veya tercihan ön 2/3 yüzüne 27 G iğne ile intradermal uygulanması ile yapılır. Genellikle 6-10 mm çapında bir kabarıklık oluşur. kabarıklık oluşur. Enjeksiyondan 48-72 saat sonra kızarıklık değil, kabarıklık (endürasyon) okunur ve maksimum çap mm olarak bildirilir. Endürasyonun kalem yöntemi ile okunması ile hata azalır.
Tüberkülin deri testini etkileyen konakcıya ait nedenler: viral enfeksiyonlar, ağır bakteriyel ve mantar enfeksiyonları, canlı viral aşılar, metabolik dengeyi etkileyen hastalıklar, düşük kan proteini ile giden durumlar, lenfoid sistemi etkileyen hastalıklar, ilaçlar, yaş (yenidoğan dönemi), stres.
Tüberkülin deri testini etkileyen solüsyona ait nedenler: uygunsuz saklama, kimyasal denatürasyon, kontaminasyon, uygunsuz dilüsyon, antijenin az verilmesi, deri altına uygulama, enjektöre çekildikten sonra uygulamada gecikme, deneyimsiz okuyucu.

Tüberkülin deri testinin yorumlanması: Tüberkülin deri testi tüberküloz tanısında tek başına kullanılabilecek bir kriter değildir. Tüberküline karşı reaksiyon her zaman tüberküloz enfeksiyonu anlamına gelmez. BCG ve non patojenik mikobakteriler sonucu etkiler. Tüm tbc’lerin %10-25’inde TDT negatif olabilir (özellikle miliyer, menenjit tbc). Akciğer tüberkülozu olanların %90’da tüberkülin deri testi pozitiftir. Negatif değerler aşırı duyarlılığının henüz oluşmadığı basil ile karşılaştıktan sonraki 3-12 haftalık dönemde de görülebilir. 15 mm ve üzeri; BCG olup olmadığına bakmadan enfeksiyon lehine değerlendirilmeli. 10-14 mm; çevresel mikobakteriler ile çapraz reaksiyon olabilir.

BCG’ye bağlı olabilir, Tbc basili ile enfeksiyona bağlı olabilir (Tbc düşündüren klinik, radyolojik bulgular varsa, tbc’li erişkin ile karşılaşma olasılığı varsa enfeksiyon lehine alınır). 5-9 mm; genellikle çevresel mikobakteriler ile çapraz reaksiyona veya BCG’ye bağlı, bağışıklığın baskılandığı durumlarda enfeksiyon lehine alınabilir. 5 mm’nin altı; negatif kabul edilir, genellikle ağır bir immün yetmezliği yoksa enfeksiyon yoktur.

BCG ve TDT

BCG’nin tüberkülin testi üzerine etkisinin değerlendirildiği bir meta analizde bu etkinin anlamlı olduğu; 15 yıla kadar sürebileceği, zaman içinde azalabileceği ve 15 mm üzerindeki değerlerin aşı etkisinden çok hastalık ile ilişkilendirilmesi gerektiği belirtilmiş.

BCG aşı sayısına göre ppd sınırı ne olmalı?: PPD; BCG skarı olmayanlarda 3.2±3.9 mm, 1 BCG skarı olanlarda 6.3±7.8 mm, 2 BCG skarı olanlarda 10.7±6.2 mm, 3 BCG skarı olanlarda 14.8±4.3 mm olarak alınmalı.

Radyolojik yöntemler

Primer kompleks, tek taraflı hiler/paratrakeal lenfadenopati, tek taraflı LAP + konsolidasyon, milier görünüm, atelektazi, apse, kavite, plevral efüzyon.

Çocukluk çağı akciğer tüberkülozunda BT’nin yeri: Akciğer grafilerinde belirgin olarak görülmeyen parankimal tutulumun ve lenf nodlarının gösterilmesinde faydalı. Tüberküloz enfeksiyonu olanları yarısında da BT’de lenfnodu saptanmış. Rutin tanıda değil, seçilmiş vakalarda uygulanmalıdır.

Mikrobiyolojik yöntemler

Direkt yaymalarda ARB bakılması, kültürler ve PCR kullanılabilir. Mikrobiyolojik tetkikler için örnekler; balgam, açlık mide suyu, bronkoalveoler lavaj sıvısı, nasofaringeal aspirasyon, balgam indüksiyonu ile elde edilen materyal.
Direkt bakıda ARB: çocuklarda balgam ve AMS örneklerinde ARB gösterilme oranı %5-20’dur.
Tüberküloz kültürleri: tüberküloz tanısında altın yöntem M.tuberculosis’in kültürde üretilmesidir. Akciğer tüberkülozlu çocukların ancak %30-40’ında üç kez ardı ardına alınan örneklerde basil üretilebilmektedir. Lowenstein-Jensen besi yerinde basilin üremesi 6-8 hafta aldığından BACTEC-Middle-Brook gibi hızlı yöntemler geliştirilmiştir.

Diğer yöntemler ile elde edilen mikrobiyolojik örnekler:

Balgam indüksiyonu: 2 yaşın altındaki bebeklerde bile uygulanmış. AMS’den daha başarılı bulunmuş.
Nazofaringeal aspirasyon: Peru çalışması. NFA’de %38; AMS’de %30 sonuç vermiş. Kampala (4-144 ay) 94 çocuk NFA’de ARB %8.5, Kültür pozitifliği %23.9. Bronkoalveoler lavaj: sonuçlar AMS’den üstün değil.

Polimeraz zincir reaksiyonu

Smith ve ark. Klinik olarak tüberküloz tanısı koyulan 35 çocuk ve kontrol grubu olarak alınan 30 çocuktan alınan örneklerden yaptıkları çalışmalarında PCR ile duyarlılığı %40, özgüllüğü %80 olarak saptamışlardır (Kontrol grubundan 6 vakada yanlış pozitiflik bulunmuş. Bunlardan birisi tb ile yeni enfekte olmuş, ikisinde tüberküloz dışı mikobakteri enfeksiyonu var, üçünde mikobakteriler ile ilişki gösterilememiş).

Diğer tanı yöntemleri:

ADA (özellikle ADA2 plevral sıvıda), ELISA (antikor tayini), tüberküloz antijenlerinin tayini, immünolojik yöntemler.
ADA (adenozin deaminaz): adenozin ve deoksiadenozin’in deaminasyonunu katalize eder. Monosit, makrofaj ve T lenfositler gibi birçok hücrenin olgunlaşmasında rol oynar. BOS ve plevral sıvıdaki ölçümleri sık olarak kullanılmaktadır. Tbc dışında malignensiler ve kollajen doku hastalıklarında da artar. ADA 2 tbc’de artar. Plevral tbc’li hastalarda ADA’nın 40 IU ve üzerindeki değerlerde duyarlılığı %88.8, özgüllüğü %92 bulunmuş, ADA1/ADA oranı kullanıldığında ise 0.42 ve altındaki düzeylerde duyarlılık %100, özgüllük %98.6 olarak saptanmıştır.

Tüberküloz infeksiyonu tanısında yeni testler – T-SPOT.TB ve QUANTIFERON TB Gold: M.tbc’de spesifik antijenlere (CFP-10 ve ESAT-6) karşı oluşan IFN-δ yanıtını değerlendirirler. T-SPOT.TB; IFN-δ üreten hücreler saptanır. QUANTIFERON TB Gold; IU olarak IFN-δ ölçer.
TDT, T-SPOT.TB ve QUANTIFERON TB Gold’un karşılaştırılması: TDT 200 kadar antijen içerir, BCG’ninkiler dahil. Diğer testler sadece M.tbc’de bulunan ESAT-6, CFP-10 içerirler. BCG ve atipik mikobakterilerin çoğundan etkilenmezler. Standarttırlar, tekrarlanabilirler. 16-24 saatte sonuç alınır. Hastanın yeniden gelmesi gerekmez. Bağışıklığı baskılanmış hastalarda da başarılı sonuçlar alınmış. Alet, ekip gerektirir. Pahalıdır.
T-SPOT.TB ve QUANTIFERON TB Gold’un tüberküloz tanısında da yeri var mı?: aktif tbc’lilerin tanımlanmasındaki bazı rehberlerde (CDC) kullanılması öneriliyor. T.SPOT. TB ile toplam 266 tüberkülozlu vakanın değerlendirildiği 5 çalışmanın değerlendirilmesinde duyarlılığı %83-97 bulunmuş. Quantiferon TB Gold ile toplam 330 tb vakanın değerlendirildiği diğer 5 çalışmada da duyarlılık %70-89 bulunmuş.

Çocukluk çağı tüberkülozunda tanıda skorlama sistemleri

1950’den itibaren çocuklarda tb tanısında kullanılan skorlama sistemleri gözden geçirilmiş. 16 ayrı skor bulunmuş. Sıklıkla klinik bulgular üzerine kurulmuş. Ayrıca hepsinde TDT, Ac gr, kontakt öyküsü sorulmuş. Geçerlilikleri yapılmamış, yetersiz, tanımlamalar yetersiz. Yeni ve daha iyi bir skorlama sistemine gereksinim var.
DSÖ skorlamasının geçerliliği: Güney Afrika’da 3. basamak bir hastanede değerlendirilen 627 çocuktan 206’ü DSÖ kriterlerinden en az birini taşıdığı için tbc için araştırılmış. 10’unda (%5) AMS’de üreme olmuş, 23’üne olası tbc denilmiş, 173’ünde (%84) tbc çıkmamış. DSÖ şüpheli tbc kriterlerinin geçerliliği %63’tür.

Çocukluk çağı tüberkülozunda tanı sorunları

Temaslı olduğu erişkinin bulunması genellikle %50’nin altında. Tbc çocuklardaki klinik bulguları diğer hastalıklarda da olabilir. TDT; yanlış negatif ve pozitif sonuçlar var. BCG’den etkileniyor. Mikrobiyolojik yöntemlerin kullanılması kısıtlı. Konvansiyonel radyoloji her zaman tanı koydurmuyor. Skorlama sistemleri yetersiz. Yeni tanı yöntemleri henüz diğerlerinden daha değerli değil.

Tüberkülozda koruma:

1-Mikrop almamışlarda bulaşımı önleme; hastalardan sağlamlara bulaşımı önleme, BCG aşısı ile bulaşımı önleme. 2-Mikrop almışlarda hastalığı önleme (profilaksi; izoniazid).
BCG aşısının etkinliği: koruyuculuk etkinlik dissemine tbc’de %78, tüberküloz menenjitte %64, tüberkülozdan ölümde %65, tüm tüberküloz vakalarında %50.

BCG aşısının komplikasyonları:
BCG lenfadenit, dissemine BCG enfeksiyonu (immün yetmezlik, IFN-gamma reseptör, interlökin 12, reseptör eksiklikleri), BCG osteomyelit, SSS tüberkülozu.

Tüberküloz enfeksiyonunda koruyucu tedavi:

Tüberküloz hastalığının bulgularının olmadığı; ancak tüberkülin deri testi sonucuna göre basil ile enfekte olduğu düşünülen çocuklarda kemoprofilaksi verilir. Tüberkülozlu erişkin ile yakın teması olan çocuklarda uygulanır. İzoniazid 5-10 mg/kg/gün (maksimum 300 mg/gün) verilir. Temasta bulunulan kişide izoniazid direnci biliniyorsa rifampisin 10 mg/kg/gün uygulanır. Çok ilaca dirençli tüberküloz basili ile enfekte çocuklarda direnç durumuna göre birden fazla ilaçla tedavi düzenlenir. Tedavi süresi 6-9 aydır. Bağışıklığın baskılandığı hastalarda tedavi süresi en az 12 ay olmalıdır.

Çocukluk çağı tüberkülozunda tedavi:

DSÖ-2010 ocuklarda Tbc tedavisi:

.

TC. Sağlık bakanlığı çocuklarda tüberküloz tedavisi:
Çocuklarda akciğer tüberkülozunda başlangıçta 2 ay HRZ; 4 ay HR verilir. Balgam yayması pozitif veya kaviter akciğer tüberkülozunda 2 ay HRZE(S), 4 ay HR verilir. Menenjit, miliyer, kemik Tbc’de; 2 ay HRZE(S), 7-10 ay HR verilir. Çocukluk çağı akciğer tüberkülozunda önerilen tedavi rejimi ile tedaviye uyum gösteren hastalarda tedavi başarısı birçok yayında %95-98 olarak saptanmıştır. İlaçların direkt gözlem altında uygulanması ile bu %98-100’e çıkmıştır.

Çocuklarda önerilen ilk grup ilaçlar ve dozları:

.

Çocuklarda önerilen ikinci grup ilaçlar ve dozları:

.

Tedavide kortikosteroidlerin kullanımı:
Çocukluk çağındaki tüberküloz hastalığında kortikosteroidler 1-2 mg/kg prednizolona eş değer dozlarda başlanır. 4-8 hafta içerisinde azaltılarak kesilir.
Tedavide kortikosteroidlerin kullanıldığı durumlar: menenjit tüberküloz, tüberküloz perikardit, miliyer tüberküloz, masif tüberküloz plörezi, peribronşiyal ve endobronşial tüberküloz.

Tedavide temel ilkeler

Tedavinin direkt gözlem altında (DGT) uygulanması tedavi başarısını artırır. Sağlık personeli ile bu sağlanamıyorsa aile bireylerinden sadece birinin bu işle ilgilenmesi sağlanmalıdır. İlaç tedavisinin planlanmasında çocuğun basili aldığı erişkin hasta biliniyorsa onun basil kültür ve ilaç direnci sonuçlarından faydalanılır. Hastada dirençli tüberküloz düşünülüyorsa başlangıç tedavisi ilaç direnç sonuçları çıkana dek 4’lü tedavi ile başlanır. Hiçbir zaman tedaviye tek ilaç eklenmez. Dirençli tüberküloz tedavisi mutlaka gözlem altında yapılmalıdır ve intermitant yapılmaz. Dirençli tüberküloz vakalarının bu konuda deneyimli bir merkezde hastanın daha önce aldığı tedaviler ve direnç sonuçları göz önüne alınarak yapılması gerekir. Gastrointestinal emilimlerinin daha fazla olması nedeni ile ilaçların hepsinin birden sabah aç karına alınması önerilir. GİS bulguları fazla ise yemekler ile alınabilir.

Dirençli tüberküloz:

Primer ilaç direnci; basili aldığında ilaç(lara) dirençli. Sekonder ilaç direnci; tedavi sırasında ilaç(lara) gelişen direnç. MDR (çok ilaca dirençli tüberküloz); en az izoniazid ve rifampisine direnç. XDR tüberküloz; izoniazid, rifampisin, florokinolonlar ve parenteral formlardan (amikasin, kanamisin, kapreomsin) en az birine direnç olması.

Çok ilaca dirençli (MDR) tüberküloz

MDR tüberkülozlu erişkin ile temasta bulunan çocuklar, tedavi başarısızlığı olan, tekrar tedavi alan veya kronik hastalığı olan erişkin ile teması olan çocuklar, tedaviyi düzenli almasına karşın tedaviye yanıtı yetersiz olan veya relaps olan çocuklar, çocuğun bulunduğu ortamda MDR çok yaygın ise MDR tüberküloz düşünülmelidir.

Tüberküloz tedavisi sırasında izlem

Tüberküloz tedavisine uyumun izlenmesi, tedavinin yan etkilerinin izlenmesi, tedaviye yanıtın izlenmesi.

Tüberküloz tedavisi sırasında tedaviye uyumun izlenmesi

DGT bir sağlık personeli ile yapılamıyorsa ailede tedaviyi veren kişiye tedavi hakkında ayrıntılı bilgi verilmeli (dozlar, yan etkiler, tedavi süresi) ve hasta yakın izlenmelidir. Tüberküloz ilaçları genellikle çocuk formunda olmadığından çok ayrıntılı tarif edilmeli, uygun doz ayarları yapılmalı. Tedaviye ara verilmişse tedavinin hangi döneminde olunduğuna ve tedavinin kesilme süresine göre tedavi süresi yeniden belirlenir. Genellikle 2 aydan fazla olan kesintilerde tedaviye yeniden başlanır; daha az kesintilerde kesinti süresi tedavi süresine eklenir.

Tüberküloz tedavisinde kullanılan ilaçların yan etkileri

İzoniazid: (10-15 mg/kg/gün, maksimum 400 mg) hepatotoksisite, periferik nöropati, konvulsiyon, ataksi, optik nörit, toksik ensefalopati, ateş, döküntü.
Rifampisin: (10-20 mg/kg/gün, maksimum 600 mg). Hepatotoksisite, flu sendromu, trombositopeni, hemoliz, renal yetmezlik, salgıların kırmızıya boyanması.
Streptomisin: (15 mg/kg/gün, maksimum 1 gr) 8. kranial sinirde hasar, nefrotoksisite, nöromuskuler kavşakta blokaj, allerjik reaksiyonlar.
Etambutol: (15-25 mg/kg/gün, maksimum 1 gr). Optik nörit, allerjik reaksiyonlar. Pirazinamid: (30-40 mg/kg/gün, maksimum 1.5 gr) Hepatotoksisite, serum ürik asit düzeyinde artma, bulantı, kusma, ishal.

Tüberküloz tedavisi sırasında ilaç yan etkilerinin izlenmesi

İzoniazid kullanımında çocuklarda; malnutrisyonda, diabette, üremide, piridoksin eksikliğine bağlı nöbetleri olan hastalarda ek piridoksin önerilir (100 mg’da 25 mg B6 var). SM ve diğer aminoglikozidleri kullanan çocuklarda başlangıçta ve kontrollerde böbrek fonksiyon testleri ve işitme muayeneleri yapılmalıdır. EMB kullanımı görme ile ilgili yakınmaların ayrıntılı aktarılamadığı 8 yaşından küçük çocuklarda önerilmemekle beraber 15-20 mg/kg/gün dozlarda güvenli oldukları ve 5 yaş üzerinde gerekirse kullanılmaları önerilmektedir. Tedavi sırasında aylık görme muayenesi önerilir. Minör ilaçları kullanan hastalarda ilaca göre yan etkiler araştırılır.

Tüberküloz tedavisi sırasında tedavi yan etkilerinin izlenmesi:

Hepatotoksisite: ALT ve AST’de semptomsuz 5 kat veya daha fazla yükselme; semptomlu 3 kat daha faza yükselme. İlaçlar kesilir; enzimler izlenir; normale dönünce yeniden başlanır. Hastada ilaçların tümünü kesilemiyeceği ciddi hastalık varsa; hepatotoksik ilaçların bir veya birkaçı kesilip diğer antitüberküloz ilaçlar ile kombinasyon düzenlenir. Enzimler normale dönünce eski rejime dönülür.

Tüberküloz tedavisinde tedaviye yanıtın izlemi

Hastanın tedaviye yanıtında ilk önce genel klinik bulgularda düzelme olur. Çocukların ateşi düşer, iştahları açılır, kilo alırlar. Akciğer tüberkülozunda daha sonra akciğerlere ait klinik yakınmalarda ve fizik muayene bulgularında düzelme olur. Radyolojik düzelme erken dönemde olmaz. Tedavinin 1 ayında, 3 ayında ve sonunda radyolojik kontrol önerilir. Radyolojik olarak tam düzelme, özellikle lenf bezlerinde küçülme bazen yıllar sonra olur veya lenf bezleri küçülmeden kalabilir. Radyolojik tam düzelme olmaması tedaviyi uzatma endikasyonu değildir. Başlangıçta yayma veya kültür pozitifliği varsa tedavinin 2. ayında kontrolü önerilir.

Doğrudan gözetimli tedavi stratejisi

Hükümet kararlılığı (kapsamlı ve kalıcı tüberküloz kontrol etkinlikleri için), vaka bulmada mikroskobide balgam yaymasının kullanılması (erişkin hastalar), gözetim altında kısa süreli tedavi, temel anti-tüberküloz ilaçların düzenli ve kesintisiz temini, tüberküloz için standart kayıt ve bildirim sistemi.

Tedavide doğru yaklaşım:
Doğru tanı, doğru ilaç seçimi-kombinasyonu, doğru izlem, doğru süre.

YORUMUNUZ VAR MI?

Label

İsim*

Email*

Δ

Label

İsim*

Email*

Δ

0 Yorum

Inline Feedbacks

Tüm yorumları gör